Erfolgreiches Symposium "Radiation Oncology in Prostate Cancer"

Vom 31. März bis 2. April 2011 fand im Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München ein internationales Symposium zum Thema "Radiation Oncology in Prostate Cancer – Current and Future Concepts" statt. 40 renommierte Referenten aus dem In- und Ausland trugen zu allen Aspekten der Strahlenbehandlung des Prostatakarzinoms vor. Mit insgesamt über 400 Teilnehmern wurden die Erwartungen der Veranstalter bei weitem übertroffen. Organisiert wurde das Symposium von der Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie der TU München (PD Dr. Hans Geinitz, Prof. Dr. Michael Molls).

Der erste Tag des Symposiums widmete sich präklinischen Fragestellungen. Hier zeigte sich, dass spezielle Moleküle (HSP-70, Neuropilin-2) bei der Strahlentherapie des Prostatakarzinoms in Zukunft möglicherweise eine Rolle bei der Einschätzung des Ansprechens auf die Therapie oder bei der frühzeitigen Erkennung eines Rezidives spielen könnten.

Am zweiten Tag des Symposiums ging es um die alleinige kurative (heilende) Strahlentherapie des Prostatakarzinoms. Man geht heute davon aus, dass die Strahlentherapie die gleiche Effektivität hinsichtlich der Heilung des Patienten hat wie die radikale Prostataresektion. Bei der kurativen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms wird am häufigsten die perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen) am Linearbeschleuniger angewandt. Zum Einsatz kommt hier die konformale, 3D-geplante Strahlentherapie, bei der die Bestrahlungsfelder auf Basis einer Computertomographie in Bestrahlungsposition geplant und optimiert werden. Spezielle Bestrahlungsprogramme erlauben es, die Bestrahlungsfelder individuell an die Anatomie des Patienten anzupassen um nichttumortragendes Normalgewebe weitestgehend zu schonen. Die perkutane Strahlentherapie des Prostatakarzinoms erstreckt sich im Allgemeinen über 7-8 Wochen mit fünf wochentäglichen Bestrahlungen (Fraktionen).

Eine Weiterentwicklung der 3D-konformalen Strahlentherapie, die auf dem Symposium diskutiert wurde, ist die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT). Bei dieser Technik werden die Bestrahlungsfelder in weitere kleine Subfelder aufgeteilt, in denen unterschiedliche Bestrahlungsdosen appliziert werden. Die IMRT ermöglicht es, den Hochdosisbereich noch besser an das zu bestrahlende Volumen anzupassen. Im Vergleich zur herkömmlichen 3D-konformalen Strahlentherapie stellt die IMRT höhere Anforderungen an die Bestrahlungsplanung und erfordert einen deutlich höheren Zeitaufwand. Dank der guten Fokussierung erlaubt es die IMRT, die Bestrahlungsdosen deutlich über die konventionell verabreichten 70 Gy zu eskalieren. Dr. Marisa Kollmeier aus New York zeigte anhand der Auswertung von mehreren hundert Patienten, die mit der IMRT am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center behandelt worden waren, dass die Spättoxizität niedrig war, obwohl Dosen von > 70 Gy – 86 Gy appliziert worden waren.

Eine ideale Ergänzung zur IMRT bildet die bildgeführte Strahlentherapie (image guided radiotherapy, IGRT), wie sie bereits in einigen Zentren in Deutschland, darunter dem Klinikum rechts der Isar der TU München, in Europa und in den USA angewandt wird. Hierbei wird bei jeder Bestrahlungsfraktion das zu bestrahlende Gewebe (die Prostata) durch bildgebende, radiologische Verfahren dargestellt und die Position des Patienten so adaptiert, dass die Prostata exakt vom Hochdosisbereich erfasst wird. Prof. Kupelian aus Los Angeles zeigte in seinem Vortrag, dass bei der IGRT des Prostatakarzinoms die Bildgebung tatsächlich vor jeder Bestrahlungsfraktion (und nicht nur bei jeder zweiten oder dritten Fraktion) erfolgen sollte, um die Prostata sicher zu erfassen. Zudem sollten auch unter Anwendung der IGRT die Sicherheitssäume nicht zu klein gewählt werden. Klinische Langzeitdaten, die einen Vorteil der neuen Strahlentherapietechniken IMRT und IGRT im Hinblick auf relevante Parameter wie Überleben, Tumorkontrolle oder Spätnebenwirkungen belegen, liegen bisher nur vereinzelt vor.

Über den Wert der zusätzlichen Bestrahlung der Lymphbahnen im Becken bei Patienten mit Prostatakarzinom und hohem Rezidivrisiko wird innerhalb der Strahlentherapie derzeit intensiv diskutiert. Prof. Mack Roach aus San Franzisko vertrat auf der Konferenz die Ansicht, dass die Strahlentherapie der Beckenlymphbahnen für bestimmte, umschriebene Patientengruppen durchaus sinnvoll sei. Prof. Michel Bolla aus Grenoble sprach sich im Hinblick auf die Kombination der Strahlentherapie mit der antihormonellen Therapie dafür aus, dass auch bei Dosen über 70 Gy die Strahlentherapie bei Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren mit einer (kurzzeitigen) antiandrogenen Therapie kombiniert werden sollte.  

Auf dem Symposium wurde auch diskutiert, ob eine Erhöhung der täglichen Einzeldosis in der Strahlenbehandlung des Prostatakarzinoms (Hypofraktionierung) möglicherweise Vorteile bei der Heilungsrate dieses Tumors bringt. Neben theoretischen, radiobiologisch begründeten Vorteilen liegen hierzu auch klinische Daten vor, die Prof. Arcangeli aus Rom präsentierte. PD Dr. Hans Geinitz von der Klinik für Strahlentherapie des Klinikums rechts der Isar stellte klinische Daten zu einer leichten Hypofraktionierung mittels simultan integrierter Boosttechnik (SIB) vor. Hierbei werden Bereiche mit hoher Tumorzelldichte mit einer erhöhten Einzel- und Gesamtdosis behandelt, während Bereiche mit geringerer Tumorlast über denselben Bestrahlungsplan eine niedrigere Einzel- und Gesamtdosis erhalten.

Ein weiteres Verfahren zur Strahlentherapie der Prostata ist die Behandlung mit radioaktiven Materialien von innen heraus (Brachytherapie). Bei diesem minimal-invasiven Verfahren werden radioaktive umschlossene Strahler entweder permanent (Iodseedspickung) oder temporär (High Dose Rate Brachytherapy) in die Prostata eingebracht. Der Vorteil der brachytherapeutischen Verfahren besteht darin, dass das die Prostata umgebende Gewebe gut geschont werden kann und Lagevariationen der Prostata im Behandlungsverlauf keine Rolle spielen.

Am letzten Tag des Symposiums wurde die Kombination von Operation und Strahlentherapie diskutiert. Mehrere Studien zeigen, dass nach einer radikalen Prostataoperation eine daran anschließende Strahlentherapie (adjuvante Strahlentherapie) zu besseren (biochemischen) Kontrollraten führt als die alleinige Operation, wenn bestimmte Risikofaktoren vorliegen. Kommt es nach der radikalen Prostataresektion zu einem Wiederanstieg des PSA-Wertes, so eröffnet eine Strahlenbehandlung der ehemaligen Prostataregion ("Prostataloge") die erneute Chance auf eine Heilung des Patienten, wie Prof. Frank Zimmermann aus Basel darlegte. Auf der anderen Seite kann eine radikale Prostatektomie bei Wiederanstieg des PSA-Wertes nach einer kurativen Strahlentherapie ebenfalls zu einer Heilung der Patienten führen, wie Dr. Hubert Kübler aus München zeigte.

Das Symposium schloss mit einer lebhaften Diskussion über das Für und Wider der Teilchenbestrahlung mit Protonen oder Ionen. Die Teilchenbestrahlung unterscheidet sich von der Photonenbestrahlung dadurch, dass die Teilchen eine andere Wechselwirkung mit der Materie haben als die Photonen. Physikalisch geben die Teilchen am Ende ihrer Wegstrecke im Körper fast ihre komplette Energie an die umgebenden Biomoleküle ab (Bragg-Peak), so dass in dem dahinterliegenden Gewebe keine Dosis mehr deponiert wird. Hieraus ergeben sich theoretisch Vorteile hinsichtlich der Schonung von nichttumortragendem Normalgewebe. Andererseits ergibt sich die Schwierigkeit, dass nicht immer genau vorhergesagt werden kann, wie die Reichweite der Teilchen im Gewebe ist ("Reichweitenunsicherheit"). Zudem ist die Behandlung mit Teilchenstrahlen sehr aufwendig und kostet ein Vielfaches der Behandlung mit Photonen. Bisher konnte in klinischen Studien der Vorteil der Protonen- oder Ionenbestrahlung (noch) nicht eindeutig gesichert werden.

Eine Befragung der Teilnehmer am Ende des Symposiums zeigte, dass 95 Prozent ihre Erwartungen an die Veranstaltung ganz oder teilweise erfüllt sahen. 98 Prozent der Befragten waren der Ansicht, dass vergleichbare Veranstaltungen in regelmäßigen Abständen wiederholt werden sollen.

PD Dr. Hans Geinitz, ltd. OA Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie, Klinikum rechts der Isar, München